Erotismo y Diversidad SexualMedicalización, erotismo y diversidad sexual:
Una crítica sexológica al DSM-IV-TR (I parte)Medicalization, eroticism and sexual diversity:a sexological critique of the DSM-IV-TR (I part)B. Useche Aldana, PhDSenior Research AssociateUniversity of Texas, Houston. School of Public HealthCorrespondencia:Bernardo Useche AldanaUniversity of TexasSchool of Public Health1200 Herman Pressler. RAS EGIIHouston, TX 77030 (EE.UU.)E-mail:
buseche@sph.uth.tmc.eduResumenLas dos partes en que se divide este artículo presentan una crítica a la clasificación de las “Disfunciones Sexuales” y de los“Trastornos de la Identidad de Género” que se incluye en la versión revisada de la cuarta edición del Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA). La crítica está desarrollada conbase en tres fundamentos teóricos:
1) un modelo sexológico basado en el reconocimiento del erotismo como función principalde la sexualidad humana;
2) los estudios más recientes sobre la evolución de la sexualidad;
y 3) un análisis de la sexualidadhumana en el contexto de la globalización de la actual sociedad de mercado y de su impacto sobre las identidades y estilosde vida sexuales de la población.
En esta primera parte se señalan las limitaciones de los modelos implícitos en la actualclasificación de las disfunciones sexuales y de las parafilias, se proponen conceptos alternativos y se subraya la necesidad derevisar las categorías clínicas que actualmente se fundamentan únicamente en la función reproductora y en un modelo que reducela sexualidad al plano de la fisiología. Se concluye, además, que la presente clasificación hace parte de ltendenciaa medicalizar la sexualidad para comercializarla y utilizarla ideológicamente como elemento de estabilidad y control social.
Palabras clave: medicalización, disfunciones sexuales, parafilias, salud sexual.
Summary
The two parts in which this article is divided present a critique of the categories of “Sexual dysfunctions” and “Gender identitydisorders” included in the Fourth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Text Revision) by theAmerican Psychiatric Association (APA). The critique is based on three theoretical fundamentals: 1) A sexological model basedon the acknowledgment of eroticism as the main function of human sexuality; 2) A discussion of the most recent studies on theevolutionary origins of sexuality; and 3) An analysis of the impact that the globalization of market society has had on the populations’sexualidentities and sexual practices. This first part points out the limitations of the models used to define sexual dysfunctionsand paraphilias; it proposes alternative concepts; and it underlines the necessity to review clinical concepts based only on
Fecha de recepción: 27 de julio de 2004.
Fecha de aceptación: 15 de diciembre de 2004.
A la memoria de Heli Alzate (1934-1998).
IntroducciónUno de los debates más importantes en la sexología contemporánea es el relacionado con las formas específicas de medicalización de la sexualidad que se han originado en las últimas décadas como consecuencia de la globalización de la economía de mercado (1, 2). En esta controversia, juega un papel principal la discusión de los modelos teóricos de la Respuesta Sexual Humana propuestos por Masters y Johnson (3)1 y por Helen Kaplan (4, 5),2 modelos que todavía predominan en la literaturasexológica y constituyen el fundamento de la clasificación de los problemas sexuales del manual de diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA), incluida su última versión: el DSM-IV-TR (6). La APA divide los problemas sexuales en 3 grandes grupos: disfunciones sexuales, parafilias y trastornos de la identidad de género. La primera parte de este artículose centra en el análisis de las limitaciones de los principales fundamentos teóricos explícitos o implícitos en las formulaciones del DSM-IV-TR con respecto a las disfunciones sexuales y a las parafilias y en señalar inconsistencias en la definición de estas categorías en orden desustentar por qué merecen ser revisadas. La segunda parte desarrolla con más profundidad la tesis según la cual las variaciones de la identidad y rol sexuales que hoy tienden a ser agrupadas bajo la denominación general de transgenerismo deben dejar de considerarse trastornos mentalesy, por lo tanto, los trastornos de la identidad de género deben excluirse de las clasificaciones psiquiátricas. El análisis de las definiciones y conceptos explícitos o supuestos en el manual se realiza sin perder de vista que existe una tendencia a sobredimensionar la prevalenciade disfunciones sexuales y a medicalizar la sexualidad, en particular la sexualidad femenina, con elpropósito de comercializarla, política que ha generado un movimiento de resistencia en un sector cada vez más amplio de la comunidad sexológica (7, 8). Sin embargo, a diferencia de los autores que no sólo critican el modelo de la Respuesta Sexual Humana, sino que apoyadosen el enfoque del constructivismo social se resisten a emplear cualquier modelo que facilite una mejor comprensión de la sexualidad humana y sus problemas, pues consideran que no es posible establecer un criterio universal de “normalidad”, aquí se plantea que el compartirlas críticas a la sexualidad como mercancía y a los modelos reduccionistas de la sexualidad no excluye la posibilidad de desarrollar constructos teóricos que permitan avanzar en el desarrollo de enfoques terapéuticos y en la investigación sexológica rigurosa y sistemática.Por esta razón, se presenta a continuación el modelo elaborado por Heli Alzate, uno de los pioneros de la sexología en Latinoamérica, como una alternativa a los modelos de Masters y Johnson y Helen Kaplan (9).3 El modelo de Alzate parte de la premisa fundamental de considerar loerótico como núcleo fundamental de la sexualidad humana, y de aceptar, por tanto, la búsqueda y el ejercicio consciente y responsable del placer sexual como actividades saludables del ser humano, sin sujeción a la función reproductora o a la exigencia de ligar necesariamente laexperiencia sexual a un vínculo amoroso (9, 10, 11).La función erótica y los problemas sexualesEl DSM-IV-TR clasifica a su vez las disfunciones sexuales básicamente en tres subgrupos: trastornos deldeseo, trastornos de la excitación y trastornos orgásmicos, adoptando de manera explícita un modelo que integra las fases descritas por Helen Kaplan con las fases de la Respuesta Sexual Humana propuestas por Mastersç y Johnson. Visto desde una perspectiva histórica,el trabajo de estos investigadores norteamericanos constituyó una contribución al conocimiento de la fisiología sexual y a la terapia sexual; no obstante, desde un primer momento, especialmente desde las filas del movimiento feminista, se señalaron sus limitaciones.El hecho de focalizar la atención en aspectos meramente somáticos y la consecuente omisión de componentes claves de la experiencia sexual como son los relacionales,las percepciones subjetivas y el contexto socioeconómico y cultural originó que sexólogos como Heli Alzate (9) y Leonor Tiefer (12, 13) criticaran el modelo de la Respuesta Sexual Humana por su “reduccionismobiológico” (9, 12, 13).Aunque se observa en los autores del DSM-IV-TR cierto esfuerzo por darle mayor importancia a los aspectos subjetivos, el reduccionismo biológico persiste en la actual edición del manual de diagnóstico de la APA.Así, por ejemplo, el criterio para definir un trastorno de la excitación sexual en las mujeres es “la incapacidad persistente o recurrente para alcanzar o mantener hastael término de la actividad sexual una adecuada respuesta de vaso congestión y lubricación”5 (código 302.72).Este tipo de definiciones, que se limitan a respuestas somático-periféricas aisladas que no incluyen siquiera los factores subjetivos propios de la experiencia sexual humana ni los aspectos relacionales que típicamente hacen parte de las “relaciones sexuales”, mucho menos elcontexto socioeconómico y cultural, se han criticado desde dos posiciones diferentes: la de los investigadores que proponen modificaciones parciales al modelo de la Respuesta Sexual Humana descrito en el DSM con el objeto de crear nuevas categorías diagnósticas (14-17); y laposición de quienes rechazan en su totalidad los modelos de Masters y Johnson y de Helen Kaplan, por centrarse únicamente en lo biológico, por el desconocimiento de las particularidades de la sexualidad femenina y por su origen en un modelo médico más interesado en “patologizar”y comercializar la sexualidad que en explicar su complejidad y sus determinantes sociales (7).Los primeros, entre quienes se destaca la psiquiatra canadiense Rosemary Basson, plantean, por ejemplo, que se deben reclasificar las disfunciones excitatorias femeninas en dos subtipos: genitales y subjetivas (18).El problema con este enfoque reside, como correctamente ha señalado Leonor Tiefer, en que los investigadores que actualmente formulan nuevas categorías diagnósticas son financiados por la industria farmacéutica y estos estudios se realizan expresamente con el objetode crear nuevas disfunciones sexuales femeninas que permitan abrir un mercado para la comercialización masiva de medicamentos y procedimientos médicos (1, 7, 8, 19-21).
La respuesta de los académicos que colaboran con sus estudios en este proceso de medicalización y comercialización de la sexualidad se ha reducido hasta ahora a la afirmación de que sin el dinero de los grandes laboratorios es imposible hacer investigación (22), argumento que simplemente acepta que el conocimiento sexológico debe coincidir y servir los intereses de las compañías que financian los estudios y demuestra el desinterés por contribuir a la salud sexual de toda la poblacióny no únicamente de quienes pueden pagar por los productos que salgan al mercado. Tiefer (7, 12) y sus colegas del “grupo de trabajo por una nueva visión de los problemas sexuales de las mujeres”critican el modelo de Masters y Johnson y el DSM por reducir los problemas sexuales a problemasfisiológicos, con lo que ignora las desigualdades “relacionadas con género, clase social, etnia, orientación sexual, etc”. Hacen énfasis también en que el modelo no diferencia entre la sexualidad masculina y femenina y sus problemas, y en que no existe un patrón de respuesta sexual universal que pueda ser considerado “normal”. Defienden además la necesidad de una clasificación alternativa de los problemas sexuales femeninos que parta de reconocer el papel de las fuerzas económicas y del contexto sociocultural como determinantes de la sexualidad, por lo que proponen agrupar los problemas sexuales de las mujeres en cuatro grandes grupos:
1. Problemas sexuales debidos a factores económicos, políticos o socioculturales.
2. Problemas sexuales relacionados con la pareja o la relación.
3. Problemas sexuales debidos a factores psicológicos.
4. Problemas sexuales debidos a factores médicos (7).
La crítica de Tiefer señala con certeza las serias limitaciones del modelo de la Respuesta Sexual Humana y del manual de la APA;6 asimismo, la nueva clasificación de los problemas sexuales femeninos definitivamente apunta a corregir la visión fisiologista y conductista responsable de mantener durante décadas el estudio de la sexualidad y los problemas sexuales alejados de su contexto social, económico y político, como si la vida sexual de las personas existiera en el vacío.El llamado a oponerse a que la sexualidad se reduzca y sirva exclusivamente a los intereses comerciales de las grandes corporaciones que producen medicamentos es ciertamente una contribución a la sexología(1).No todos los críticos de la Respuesta Sexual Humana y del modelo trifásico de Kaplan coinciden en negar la importancia teórica y utilidad clínica de un modelo explicativo de la experiencia sexual humana. Es en este sentido en el que aquí se propone rescatar el modelo que fuera desarrollado hace 17 años por Heli Alzate (9), precisamente con el propósito de superar el “reduccionismo periférico” de los modelos de Masters y Johnson y de Helen Kaplan (Fig. 1). El modelo de la función sexual propuesto por Heli Alzate7 (9) integra las diferentes fases (apetitiva, relacional, estimulatoria, excitatoria y orgásmica) en sus diversos planos (psíquico o central, somático o periférico yexterno o comportamental), con lo que facilita la investigación en profundidad de aspectos fisiológicos, subjetivos y comportamentales de la vivencia erótica, a la vez que favorece una aproximación clínica apropiada a la complejidad de los problemas que entorpecen su plenodisfrute (23, 24). En primer lugar, Alzate incorporó el componente relacionalque en los modelos de Kaplan y Masters y jonson estaba ausente y obligaba a estudiar los problemas de pareja de manera superpuesta al problema sexual. En la perspectiva de Alzate, la fase relacional está definida básicamente por la búsqueda de parejas -objeto de deseo-,con el propósito de participar de actividades sexuales placenteras.8 El condicionamiento cultural es, sin embargo, responsable de la sobrevaloración y distorsión del papel del enamoramiento que lleva a muchas personas a considerar que los vínculos afectivos son requisito obligado para participar en una actividad sexual, pues erróneamente creen que el amor es condición imprescindiblepara dignificar el erotismo. Es evidente que los problemas relacionales inciden directa o indirectamente en el desempeño sexual y en el grado de satisfacción erótica obtenida, y que, por lo tanto, se hace necesario evaluar este componente para obtener una mejor comprensiónde los problemas asociados con el deseo, la estimulación/ excitación o el orgasmo.La inclusión de los planos psíquico o central, somático o periférico y externo o comportamental contribuye a resolver la posición dualista soma/psique que ha prevalecido hasta ahora en la aproximación a los problemas sexuales y, a la vez que reconoce que existe una base material (el sistema nervioso central) para los fenómenos psicológicos, acepta que el contexto socioculturaly la experiencia individual determinan y moldean las percepciones subjetivas y las manifestacionessomáticas del deseo, la excitación y el orgasmo. Desde el punto de vista meramente clínico, la evaluación diferencial de fases y planos facilita la definición de pautas, procedimientos y técnicas de intervención educativa o terapéutica dentro del criterio desarrollado también por Alzate según el cual la gran mayoría de los problemas sexuales son problemas menores originados en la ignorancia, la falta de experiencia u oportunidades y a los efectos de la asimilación individual de la erotofobiapredominante en la cultura. “Los problemas sexuales mayores son aquellos que tienen causas más complejas, de tipo psíquico (psicosocial), somático o mixto, y requieren tratamiento especializado, aunque algunos de ellos también presentan el componente de ignorancia sexual, típico de los problemas menores” (9).Además de definir el problema sexual como “la creencia, orientación, estado o comportamiento sexual que subjetivamente frustra o disminuye el placer específico deseado, o que tiene consecuencias síquicas o somáticas nocivas (indeseables) para el individuo, la parejasexual o los demás” (9), Alzate consideraba que no existen “enfermedades sexuales” sino personas con problemas sexuales originados principalmente en “el condicionamiento cultural erotófobo”, “la socialización sexualde la mujer basada en el romanticismo alienante y en el aprendizaje del maternalismo” y en el permanente conflicto entre el deseo sexual individual y la erotofobia social. Erotofobia que a su vez es responsable de que muchas personas adultas permanezcan en la ignoranciacon respecto a la fisiología del erotismo, la complejidad emocional de la experiencia erótica, la particularidad del aprendizaje requerido para integrar a la vida diaria actitudes positivas con respecto al placer sexual y para desarrollar el repertorio comportamental y los criterios de ética sexual que hagan posible una vida sexual satisfactoria y saludable.Consecuente con su planteamiento, Alzate esbozó una nueva clasificación de los problemas sexuales mayores de acuerdo con las fases y planos de su modelo, al mismo tiempo que insistió en la importancia fundamentalde una educación sexual positiva, es decir, una educacióncon el objeto de prevenir y solucionar la inmensacantidad de problemas sexuales menores que hacen miserablela vida sexual de buena parte de la población.Finalmente, su concepto del terapeuta sexual comoun profesional debidamente calificado, que entiende sufunción en términos de promover el placer sexual delas personas que consultan, contrasta con el rol médicotradicionalmente relacionado con evitar o eliminarel dolor y con la motivación meramente mercantilistade los nuevos “sexólogos”, profesionales de la medicinacon actitudes negativas hacia el erotismo, las cualesson racionalizadas con el argumento de que en estostiempos la medicalización del placer sexual es una nuevay lucrativa franja del mercado.Parafilias y fase relacionalde la Función Sexual HumanaPrecisamente, en cuanto a las parafilias, la conceptualizaciónsubyacente al DSM-IV-TR está referida a la fase relacional,la cual, como se anotó anteriormente, está ausenteen los criterios para definir las disfunciones sexuales. Elmanual de la APA se apoya implícitamente en las teoríassegún las cuales lo patológico de las parafilias reside enque en estas conductas se ha separado completamente eldeseo sexual y la capacidad excitatoria y orgásmica del vínculoamoroso con una pareja apropiada para asociarse, inclusoen las fantasías a “objetos no humanos”, a la “humillaciónde la persona misma o de su pareja sexual”. EstosB. Useche / Sexología Integral 2005; 2(1): 36-42 409John Money (26) propone una teoría en la que las distintas parafilias son interpretadas como estrategias que le permiten al individuo, condicionadopor las culturas donde ha prevalecido el cristianismo, disociar el deseo prohibido y pecaminoso del amor santificado, y en consecuencia clasificalas más de 40 parafilias que se han logrado documentar en 7 grandes estratagemas: expiatorias, predatorias, mercantiles, talismánicas, estigmáticas,solicitacionales y de sustitución.10Las cuatro fases del cortejo según Freund son: escogimiento inicial de la pareja, interacción pre-táctil (posturas, gestos, verbalizaciones), interaccióntáctil y contacto genital.conceptos coinciden con la definición de John Money (25,26), para quien una parafilia es “un trastorno del amor ode la capacidad de enamorarse”, causado por la vandalizacióndel mapa sexo-erótico normal del individuo,9 y conla idea de Kurt Freund (27) según la cual las parafilias sonesencialmente “trastornos del cortejo”, es decir, distorsionesde las fases normales que según este autor se sucedenen el proceso normal de búsqueda de pareja sexual.10Los comportamientos denominados parafilias ciertamentese caracterizan por incluir como objeto de deseouna pareja no socialmente aceptada o un objeto inanimado;pero, al focalizar la atención en la fase relacionalde la función erótica como un elemento aisladodel contexto social, se deja de lado el hecho de que lapersona que presenta la parafilia probablemente ha sidoobjeto del condicionamiento que sobre el individuoejerce una dinámica social cada vez más patológica quedetermina negativamente la libre búsqueda y encuentrode parejas sexuales “apropiadas”.
Si bien puede documentarsela existencia de parafilias a lo largo de todala historia y seguramente en muchos de estos casoshay experiencias individuales emocionalmente traumáticasque contribuyen a explicarlas, lo cierto es quela ahora llamada “sociedad de mercado” (28) ha extremadolas condiciones que obstaculizan el hallar parejassexuales en la tradición de la familia típica de períodossociales anteriores.En segundo lugar, el DSM-IV-TR incluye como rasgoesencial de algunas parafilias el que estas actividadessexuales se lleven a cabo “con niños o personas queno dan su consentimiento para participar en la actividadsexual”.
En este punto, nadie discute que toda actividadsexual que no sea voluntaria y consensual, involucrea niños con adultos o sea lesiva para otra personaes completamente inaceptable y debe ser objetode la acción legal apropiada. Sin embargo, la preguntaes si todas estas conductas constituyen de por sí una patologíamental o si, como Thomas Szasz (29) ha argumentado,el incluir las ofensas sexuales y otros comportamientossexuales delictivos en las clasificacionespsiquiátricas es simplemente una modalidad más de lamedicalización de la sexualidad. De hecho, muchas delas parafilias pueden considerarse inofensivas y se practicanvoluntaria y consensualmente.
Ahora la sanción legal se justifica en el caso particular de las parafiliascuya práctica puede lesionar a alguien, al igual que eltratamiento médico, psicológico o sexológico estaríaindicado para aquellas parafilias que presentan un carácterexclusivo o compulsivo, aunque entendiéndoseque la patología reside en la compulsividad, mas no enla práctica erótica.Bien lo expresó Heli Alzate (9) cuando definió su conceptode normalidad sexual: “El criterio sexológico denormalidad, que se fundamenta en los criterios biológicoy de salud mental verdaderos, establece que una conductasexual, por muy extraña o repugnante que parezca, sólopuede ser considerada anormal, inadecuada o patológicasi es intrínsicamente nociva para la integridad somáticao síquica del individuo o de otras personas”.Por su parte, Ullerstam (30) en su texto sobre Las minoríaseróticas insiste en la necesidad de respetar el derechoal placer sexual que tienen las personas que presentanparafilias inofensivas, a quienes no se debe rechazaro castigar por comportamientos que satisfacennecesidades sexuales originadas en experiencias personalesde las cuales no son responsables. Más recientementey con fundamento en un riguroso estudio delDSM-IV-TR, Moser y Kleimplatz (31) han llamado ala remoción de las parafilias de las clasificaciones psiquiátricasal concluir que el concepto de parafilia esambiguo, no describe un trastorno mental específico,ni cumple con los criterios del mismo manual para definirun trastorno mental; para estos autores, el confundirvariantes inusuales de la conducta sexual conpsicopatología no sólo lesiona y discrimina a quienespractican estas variantes, sino que es utilizado como argumentopara “… la opresión de las minorías sexualesy para servir agendas políticas”.
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